刘雯医生的科普号

题记：门诊最常被家长问的问题是——“大夫，孩子近视我们应该注意什么？”所以把需要注意的问题都详细写在这里了，希望能对家长朋友们有帮助！但是最关键的是——要做到！！近视是儿童及青少年常见的屈光不正，近年来，近视发病率不断升高，发病年龄越来越小，2020年我国儿童青少年总体近视率为52.7%，因此，防控近视刻不容缓。防控儿童及青少年近视，要从学龄前就做起，提早关注儿童正视化程度，提前采取必要的预防措施，避免儿童近视的高发势态，对于降低近视发生率、延缓学龄期近视进展具有至关重要的意义。要定期为孩子进行视力检查，1～3岁孩子应该每半年进行一次屈光筛查，以了解孩子有无明显的远视、近视、散光、屈光参差等引起弱视的高危因素。而4岁开始应该每半年进行一次视力的检查，特别是在学龄前要了解孩子远视储备的状态，避免在学龄前“远视储备量”消耗过早过快。需要提醒家长朋友们注意的是：近视有遗传的倾向，对于父母有近视（特别是存在600度以上高度近视）的孩子，更需要提早关注孩子的屈光、眼轴发育情况，提前干预。而在孩子已经近视后，要重点控制近视的发展速度。近视增长是由于眼轴增长引起的，目前这种发展过程是不可逆的。近视除了会影响孩子看远处物像的清晰度及戴眼镜生活不方便以外，如果不注意控制，随着眼轴的不断增长，近视不断进展到高度近视（600度以上的近视），特别在医学上诊断为病理性高度近视时，会伴发相关眼底病变，可能会出现飞蚊症、视物变形，甚至视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑出血、青光眼、白内障等严重并发症，有的会造成不可逆的视觉损害，严重影响儿童的眼部健康。所以，要注重防止近视度数增长过快，要把近视度数控制在比较低的水平。防控儿童及青少年近视，要重点注意以下几点：（1）正确认识日间户外活动的重要性，增加日间户外活动的时间。户外活动接触阳光，能促进眼内多巴胺释放，从而抑制眼轴变长，预防和控制过早发生近视。所以，儿童应每天日间户外活动的时间应至少2小时以上，尽可能“目”浴阳光。特别是已经近视的孩子，需要更多的日间户外活动时间来控制近视进展的速度，建议每天至少2小时户外活动时间。（2）减少持续近距离用眼时间：牢记20-20-20原则，即近距离用眼20分钟后，要抬头远眺20英尺（大约6米）外20秒钟以上，要减少读书、画画、写字等近距离的用眼时间。（3）注意正确的读写姿势，保持“一拳一尺一寸”。避免不良的读写习惯，应做到不在走路时、吃饭时、卧床时、晃动的车厢内、光线暗弱或阳光直射等情况下看书、写画。注意读写时合适的照明，要选择没有频闪、足够亮度、频谱宽的台灯，使用时也要打开房间其他灯，以保证充足的亮度。（4）限制电子视频产品的使用：建议婴幼儿禁用手机、电脑等视频类电子产品，3～6岁儿童尽量避免接触和使用手机、电脑等视屏类电子产品。再大一些年龄的孩子也要注意严格控制使用时间。（5）保证充足睡眠，饮食均衡，不挑食，不偏食，不暴饮暴食，少吃糖，多吃鱼类、蔬菜、水果等有益于视力健康的食物。（6）儿童及青少年半年左右进行一次常规视力检查，而已经近视的孩子可以每3个月复查眼轴情况，了解近视增长速度，每半年要注意矫正视力变化的情况，进行规范的散瞳验光以了解屈光度变化的情况，必要时及时更换眼镜。（7）目前控制近视比较有效的治疗手段包括角膜塑形镜、多焦点接触软镜、近视离焦眼镜、低浓度阿托品等，要在医生的指导下为孩子选用合适的控制措施。总之，注意健康科学用眼，是减少儿童、青少年近视发生，延缓近视进展非常重要的因素。

保守治疗对于先天性泪道阻塞的宝宝同样重要，特别是按摩可以增加泪囊内的静水压，以求通过压力传导使得鼻泪道中膜性的阻塞物破裂，促使鼻泪管下端开放，解除阻塞；其次，按摩还可以排出泪囊中的滞留的泪液，而泪液本身是很好的细菌培养环境；同时按摩可使泪囊中形成相对负压，让药液通过虹吸作用进入泪囊。以上作用都有助于治疗并发感染，可有效的改善患儿分泌物增多、溢泪等症状，同时可排出泪囊及泪道内的脓性分泌物，避免泪道探通术后脓性分泌物再次阻塞泪道。 按摩的方法有两种，第一种，如果宝宝眼睛里面有脓性分泌物，家长就可以用拇指或十指指腹压迫泪囊，按在宝宝的鼻根及眼睛的内眦中央的部位，顺时针的方向挤压脓液，宝宝的眼角就会有一部分脓液流出来，家长为宝宝擦干净，点眼药。 还有一种手法也是这个位置，往下按压，这个按压要有一定的力度，通过按压，希望能把鼻泪管下端的阻塞的膜给冲开。在家里一般是每天按摩5-7次即可，每次按压6-8下，如果有脓液的话，按完以后用棉签擦净分泌物，再重复上边的动作，一直到没有脓液为止后再点药。 按摩前, 操作者洗净双手, 将指甲修剪圆钝平滑，避免损伤患儿皮肤。建议母亲可以在进行母乳喂养时进行，减少患儿头部活动。必要时需固定头部。 通过按摩，有一部分膜性泪道阻塞的宝宝可以治愈，也可以提高泪道手术的一次成功率。因此使用正确的按摩手法每日多次为患儿作泪道按摩，是提高治愈率的重要因素。

问：在门诊经常看到一些眼睛红的孩子来看病，家长经常会问我们孩子是得了红眼病吗？您能给我们讲讲什么是红眼病吗？答：俗称的红眼病是病毒或者细菌感染引起的传染性很强的急性结膜炎。表现为起病急剧, 有眼睛红肿、烧灼异物感、流泪等明显的刺激症状, 较多的水性或者粘液性分泌物，结膜充血水肿，可伴有结膜下出血，如果结膜下出血比较多，出血面积比较大，看起来整个眼睛就都红了，我国传统中医称为“赤眼”，俗称“红眼病”。问：原来是这样。那红眼病是怎么得的呢？答：这种结膜炎主要是通过接触感染的。比如患者手接触到了自己的分泌物，又摸了某样物品，另一个人也接触了这样物品，而又揉了自己的眼睛，就可能受到传染，这就是患眼-手-物品-手-健眼传播，主要在家庭成员、同事、同学之间发生。另一种方式是通过不洁净的水进行传播，主要是在公共的游泳池或者浴室里发生，称为患眼-水-健眼传播。问：那有很多小宝宝也没有和红眼病人接触，也没有去过公共游泳池或者浴室，为什么也会被传染呢？答：这个问题非常好，那是因为这种结膜炎有潜伏期，1-3天至5-7天不等，所以有时大人处于潜伏期内并没有表现出来症状，或者大人的抵抗力比较强并不发病，但是其实已经感染了，又和宝宝有了亲密的接触，而宝宝抵抗力又比较低，就很容易被感染。同时如果宝宝在一些公共场所玩耍的时候手接触到了病菌，没有及时洗手又揉了眼睛，也会受到传染。问：原来是这样，那看来注意预防传染非常重要，那我们在生活中应该注意什么呢？答：首先就是注意加强个人卫生, 所有的家庭成员都要养成经常洗手的卫生习惯, 不要让宝宝用脏手揉眼睛，分开使用毛巾脸盆等生活用品，经常用开水消毒。注意锻炼身体提高抵抗力，大一些的孩子注意不要过于疲劳、熬夜等。尽量不用公共面具（比如看3D电影的公用眼镜），少让宝宝去公共游泳池和浴室。如有眼部不适感，不用手揉眼而应及时到医院诊治。问：那红眼病除了眼睛红之外，还有什么其他的表现吗？会影响视力吗？答：有些患者之前有上呼吸道感染的前驱症状，可以有耳前淋巴结的肿大和疼痛，睑结膜有时有伪膜形成。比较严重的是角膜也受到感染，或者因为免疫反应引起角膜的混浊，这是有可能影响视力的，而且这种角膜混浊可能病程很长反复发作。所以一定要对红眼病引起重视，及时在医生的指导下进行积极有效的治疗，尽可能缩短病程, 减少角膜并发症的发生，同时如果出现伪膜了要及时去除，避免以后引起睑球粘连、继发性泪道阻塞等并发症。问：那些治疗红眼病都有哪些方法呢？答：首先眼部要应用广谱的抗病毒的眼药水或者抗生素的眼药水。病毒感染严重时可以口服抗病毒的中药或者西药。注意清洁眼部，早期眼部很不舒服的时候可以冷敷。如果有因为免疫反应造成的角膜混浊必要的时候还要使用激素的眼药水，疾病后期可能会影响泪液功能，所以需要加用一些人工泪液。还有一点很重要的就是要注意隔离，自觉的不去公共场所，并且注意休息。因为这个病的传染期一般在2-3周。问：所以这更提醒我们并不是眼睛不红了红眼病就好了，就不传染了是吧？答：是的，一定要到医院进行复查，按照医生的指导停药。问：那是不是眼睛红了就是得了红眼病呢？答：其实很多疾病都可能引起眼睛红，比如其他原因引起的急性或者慢性结膜炎、角膜炎、或者虹膜睫状体炎、青光眼等，这些疾病的治疗方法和红眼病都是不一样的，所以宝宝眼睛红了并不一定就是得了红眼病，一定要到医院进行正确的诊治。

我们在门诊遇到的最多的，需要来医院次数也最多的孩子恐怕就是弱视的患儿了，因为如果发现孩子患有弱视，需要尽早、坚持的治疗，而且需要定期到医院复查。 我们在门诊最经常遇到的问题就是——什么叫弱视？ 我国传统对弱视是指眼睛没有明显器质性病变，而矫正视力低于0.9者。但是，孩子视力发育是有一个过程的，如果盲目的一刀切会给很多视力发育正常的孩子错误的扣上弱视的帽子。 日前中华医学会眼科学分会公布了新修订的儿童弱视诊断标准：3岁以下儿童为低于0.5，4－5岁低于0.6，6－7岁低于0.7。 可是我们发现很多家长对于自己孩子眼睛到底出了什么问题并不是很清楚，对弱视这种疾病的严重性和危害性没有引起足够的重视，甚至有家长问我：“如果我就是不给孩子治了，又能怎么样呢？”每当这种时候我都很痛心。因为不知道过了二三十年，现在的宝宝已经长大，如果因为弱视的眼睛影响到自己的生活和工作而又无能为力的时候，心中又会做何感想呢？ 实际弱视是一种严重危害儿童视功能的眼病。儿童的弱视如果不及早地发现和治疗，都将会导致单眼或双眼视力低下，严重影响双眼视功能，还会导致融合消失，成为立体盲。而弱视如果发生在视觉发育敏感期则是一可治愈性疾病。

弱视能治愈吗？什么年龄是最佳治疗时期？ 可能影响弱视治疗效果的因素有：家族史（弱视或/和斜视）、婴儿期疾病、弱视类型、原始视力、屈光情况、斜视类型及程度、初诊年龄及注视性质等。经临床验证弱视眼的原始视力（弱视越轻，疗效越高）、所以弱视能否治愈与上述诸多因素有关。 很多家长认为，弱视应等稍大些再治疗，那时孩子也懂事了，治疗起来也容易配合，这种观点是十分错误的，弱视的治疗与年龄有密切关系，年龄越小，效果越好。这是因为儿童在视觉发育期视功能不稳定，既容易发生弱视也容易恢复正常。一些研究表明：2岁以内为关键期，6～8岁以前为敏感期，超过10岁后治疗效果极差，12岁后再治疗，几乎无望。而且弱视的治疗不是一朝一夕的事，是持久战，学龄前儿童有更多的时间配合治疗，上学后某些治疗会因为学习受到影响，往往给治疗带来困难而影响疗效。

弱视和斜视先治疗哪个？ 弱视合并斜视的治疗原则比较复杂，应该因人而异制定治疗原则，以下是我们多年来摸索的治疗原则:（1）间歇性外斜视：如果孩子经过弱视训练，双眼的视力平衡，同时检查发现双眼视功能逐渐变坏，可以考虑先行斜视手术，然后再行弱视训练 （2）部分调节性内斜视：双眼视力平衡后，孩子应该在存在三级视功能的情况下尽早手术，手术后重新配戴合适的眼镜后，再行弱视治疗。 （3）恒定性外斜视：可以考虑先行弱视治疗，待视力达到正常后再行斜视手术治疗。 （4）恒定性内斜视：可以考虑先行弱视治疗，视力达到正常后再行斜视手术治疗。 （5）麻痹性斜视：如果存在代偿头位，为了尽快纠正代偿头位带来的骨骼、牙齿、颈部肌肉的发育异常，可以先考虑施行手术，手术后再行弱视治疗。 （6）DVD等特殊类型的斜视，根据不同的病情，分别制定不同的治疗原则。 为什么不应该先做斜视手术然后再行弱视治疗？ 部分医院经常先给孩子行斜视治疗，然后再嘱咐孩子行弱视训练，只是不对的，应为斜视的孩子弱视程度是不一样的，当然存在屈光参差行弱视和单眼重度弱视，如果安排不合理，做完斜视手术的孩子，需要弱视训练，如果是需要单眼遮盖，遮盖单眼后，往往会破环孩子斜视矫正后的双眼视觉的平衡，即破坏融合，增加了新的斜视发生的基础，久而久之容易形成新的斜视，外斜的孩子术后斜视容易复发，内斜的孩子术后容易发生外斜。

什么是视力发育迟缓？ 视力发育迟缓的孩子是有先天存在一定程度的屈光不正，或者由于年龄小，视力没有发育到正常水品，每个孩子的视力发育速度和视力发育的程度是不一样的，这就像我们平时看小孩子的成长，有的孩子是小学长的快，有的孩子是中学长的快，甚至有些孩子上了大学孩子长个，所以说每个不同的孩子的视力发育是不一样的，因此临床上有些家长经常会问我们，三岁的孩子视力正常发育应该达到多少?这个问题我们不能一概而论的回答，但是有两条是很重要的，对于视力不正常的孩子，首先你要到医院为孩子做一个验光，看看是不是存在超出正常的近视、远视、散光。如果有这些异常应该孩子立刻配戴矫正眼镜。另外与同班年龄相同的小朋友的矫正视力做一个比较，看看是不是相差很远。当然最终还是要请眼科医生决定是弱视还是视力发育迟缓。 视力发育迟缓与弱视的关系 二者不是一种疾病，同时又有着千丝万缕的联系，临床上需要通过各种检查首先排除弱视，后才能考虑是不是存在视力发育迟缓。同时即使是考虑到视力发育迟缓的孩子也应该经常到医院检查和观察。不要延误病情。 视力发育迟缓是否需要治疗 视力发育迟缓的孩子分为两种，一种存在屈光不正的，要充分、及时矫正屈光不正，就是说要佩戴合适的眼镜。在门诊观察，一段时间矫正视力达到正常的可以不做治疗，戴眼镜一段时间后视力仍然不能达到正常的，需要按照弱视的常规方法治疗。不存在屈光不正的孩子可以暂时不予治疗，定期门诊观察，必要的时候每个学期门诊验光一次。 孩子患弱视还是视力发育迟缓临床上是不容易鉴别的，应该到医院请医生来确诊。

为什么有的孩子弱视治疗好了之后还会复发？引起弱视复发的主要原因是什么？ 引起复发的主要原因是患者未按照医嘱按时复诊；所获得的正常视力尚未巩固即自行打开健眼，巩固的方法有每天2小时开放两小时。1月后如果疗效巩固则延长打开时间到每天4小时，以后到6小时、8小时，直到全日打开。也可用半透明纸或美容弱视遮盖镜片或用指甲油涂抹镜片，使健眼视力比弱视眼低两行，以维持弱视眼所获得的视力。使用过矫或欠矫镜片或利用交替压抑法，都能起到维持和巩固弱视眼视力的作用。 如果停止弱视治疗后，弱视眼视力确实下降，可再遮盖健眼，重复治疗弱视眼，视力自能提高到原来最高水平，而且提高的速度比复发前更快。同时加强双眼单视功能训练以巩固疗效。随访期间头6个月每月复诊1次，以后每半年1次，直到1.5年-2年为止。 弱视治愈后如何防止复发? 为了防止弱视的复发，应注意以下几点：（1）遮盖疗法要等待视力恢复正常后逐步地去除。先每天打开2小时，1个月后疗效巩固则延长打开时间至每天4小时，以后到6小时、8小时，直至全日打开或由全遮盖改为半遮盖巩固疗效。巩固疗效期间，不放松精细作业。（2）视力正常后头6个月需1月复查1次，以后改为3个月、半年1次，直至追踪复诊3年彻底治愈为止。（3）如果发现弱视眼视力下降，可重新遮盖健眼，弱视眼仍能提高到原来的水平。（4）对斜视弱视除进行增视疗法外，努力训练两眼单视机能和融像力。如发现视力下降，则应恢复弱视治疗，弱视治疗不应突然停止，应逐渐减少次数及延长间隔时间，慢慢停止弱视治疗，停止后应经常用弱视眼看电影、电视、写小字、做精细工作，或在绘有黑白线条的转盘上做绘画游戏，通过这些简单易行的方法，刺激黄斑机能，防止弱视复发。

弱视治愈的标准是什么？ 随着弱视定义的改进，治愈的标准也随之发生了变化。 目前我们认为，经弱视治疗，视力能够达到该患儿年龄阶段对应的水平并保持稳定1-2年以上，可以认为弱视治愈。 注：若有条件，可同时接受其他视功能训练，以求完全恢复双眼单视功能。 目前，国内采用综合疗法治疗弱视，总治愈率约为80％左右，建立立体视者达81.07%。 弱视治疗的见效时间与弱视种类、年龄、程度、治疗方法及配合治疗程度密切相关。一般情况下，治疗6个月无效者，可以认为效果不佳。 弱视眼经治疗恢复正常后，是否可以停止治疗？ 儿童弱视经治疗后，视力恢复到正常，很多家长认为从此可以不用治疗，这是错误的。使弱视眼视力恢复正常，仅是治疗的第一步，以后还要训练双眼单视、融合、立体视功能，如不做进一步训练，原来取得的正常视力也将是不稳固的。 可以逐渐减少治疗次数，和缩减治疗密度，定期观察，逐渐停止弱视治疗，究竟什么时候停止弱视训练，一定要根据医生的医嘱执行。 还可以通过脑力影像网络治疗维持疗效。

如何进行弱视治疗？都有哪些常用的治疗方法？ 弱视治疗的关键是准确验光，儿童还需散瞳验光，配戴合适的眼镜，在此基础上进行治疗，方法主要包括以下几种：（1）传统遮盖法+精细目力家庭作业：遮盖视力好的眼睛，强迫弱视眼（视力差的眼）看东西，同时做精细目力家庭作业，如：用弱视插板进行训练，刺激视神经系统的发育，使弱视眼视力提高。本法简单易行，适用于斜视性弱视和屈光参差性弱视，效果可靠。（2）感知觉学习网络弱视治疗：这是一种最新的神经视觉治疗技术，（3）综合弱视治疗仪治疗：（4）视刺激疗法（即CAM刺激仪）：利用反差强，空间频率不同的条栅，作为刺激源刺激弱视眼来提高视力。此法简便易行，每次治疗时间短，见效快，尤其适用于屈光不正性弱视，其它还有压抑疗法，后像疗法等。（5）红光闪烁治疗 治疗效果比较弱（6）多媒体增视能光盘训练（7）压抑膜遮盖：摒弃了传统眼罩遮盖影响外观的缺点，增加治疗的依从性，同时使训练更个性化，可以随治疗进程相应调整。 对由斜视、先天性白内障和上睑下垂等引起的弱视，应该积极采取手术的方式治疗这些眼病，术后还需要及时给孩子验光确定是否戴镜。特别是先天性白内障术后，需要用眼镜来解决看远看近的调节问题，终身戴镜。 对于合并有斜视的弱视孩子，应先治疗弱视，后治疗斜视。对于先天性斜视者是先手术矫正斜视，再进行弱视训练。对于合并高度数斜视的弱视，先治疗一段时间弱视，待视力部分提高后手术矫治斜视，眼位矫正后再继续治疗弱视。 家长的关心和积极配合关系到弱视治疗的成败。如果家长能够遵守医嘱、按时就诊，督促患儿很好地完成家庭作业以及发现问题及时反映，都是促进治疗成功有利和必要的措施。